基本資料（請務必填寫完整，以便我們提供您專屬成長活動建議！）

姓      名 性      別 男 女 手      機 電      話 E - MAIL 生      日 民國 年 月 日  婚      姻 未婚 已婚 失婚 喪偶 小孩個數 無 1個 2個 3個以上(含) 工作年資 1~2年 2~3年 3~5年 5~10年 10年以上(含) 工作常需 與人互動 與人溝通 學習新技能 地      址 主要工作 生活動態 客服/業務/貿易 行政內勤 操作/技術/維修服務 研發 在家自我充實中 教學/顧問 家管 其它

有興趣的自我成長領域（可複選） 人際關係 職場人際 親子關係 友情、愛情 工作與家庭 自我肯定 自我控制 生命意義 創傷後成長 婚姻與家庭 生涯探索 減壓放鬆 情緒商數提升 自我潛能開發 其他 希望參加的時間 一小時半 半天（三小時） 一天（ 週一 週二 週三 週四 週五 週六 週日） 每週一小時半，共十周 兩天一夜，搭配其他活動，如包含旅遊、SPA、運動、園藝、繪畫、冥想等 希望成長方式 專屬成長：與帶領人一對一方式 團體成長 演講方式 如何得知心聆工作坊訊息 網站 簡訊 雜誌刊物 特約廠商 他人介紹 講座 其他